Episodi depressivi, panoramica

Nella comune pratica clinica si considera il singolo episodio depressivo in una prospettiva trasversale, che viene pertanto classificato in: 

• Episodio depressivo maggiore; 
• Episodio depressivo minore;
• Episodio ipomaniacale;
• Episodio maniacale;
• Episodio misto.

 

Episodio depressivo maggiore

Per episodio depressivo maggiore si definisce un periodo circoscritto di tempo durante il quale l’umore è persistentemente e gravemente depresso. Nella forma classica questo disturbo ha una durata tipica, che risulta superiore alle due settimane ma inferiore ai 12-18 mesi. Clinicamente, si osserva una caduta primaria del tono dell’umore quale sintomo preponderante, che influenza negativamente anche altre funzioni mentali e somatiche.

A seconda dei sintomi presenti si considerano diversi “cluster”, ovvero gli ambiti del disturbo. Questi hanno legami con fattori individuali (condizioni fisiche, età, carattere), sociali, ambientali e culturali. I principali sono:

• Emotivo-affettivo: il soggetto è triste, scoraggiato, abbattuto, si dispera, piange, si chiude in sé stesso e soffre; non sempre il paziente sa di essere malato, ma si sente come se avesse una “morte interiore”; è caratterizzato inoltre da anedonia (incapacità di provare piacere), che si nota soprattutto nelle circostanze che prima lo rendevano felice, dalla indifferenza per ciò che accade intorno e lo scarso interesse per le persone che gli stanno vicino; questo stato si nota anche nelle espressioni del volto e nella gestualità, con generale rallentamento e frequente intorpidimento; nei bambini si presenta con irritabilità più che con tristezza.
• Cognitivo-percettivo: secondari al calo dell’umore si hanno disturbi cognitivi, delle prestazioni intellettuali, del pensiero, della memoria, della percezione sensoriale; il paziente si sente intontito e confuso; è caratterizzato da calo della concentrazione, anedonia, rallentamento del pensiero fino alla staticità caratteristica della depressione melanconica (“arresto temporale”); il paziente ha scarsa autostima, si sente inadeguato, incapace, inferiore agli altri, produce pensieri di morte sia come paura per problemi ipocondriaci, sia come tentativo di suicidio per smettere di soffrire; possono presentarsi allucinazioni che sono solitamente: uditive, dello schema corporeo, gustative, olfattive e, in minor numero, visive; nelle depressioni psicotiche si hanno idee deliranti gravi di colpa, persecuzione e rovina economica.
• Psicomotorio: caratterizzato da rallentamento fisico oltre che del pensiero; il paziente è inetto, resta a letto tutto il giorno, non si interessa della sua igiene personale, non parla, ha caratteristiche catatoniche come sguardo fisso e rallentamento dell’attività mimico-gestuale e verbale (anche se la mimica resta fissa su un’espressione sofferente, a differenza del parkinsoniano che ha una mimica inespressiva); in alcuni casi si ha un atteggiamento di agitazione psicomotoria con movimenti senza pace portati dall’ansia e dall’insofferenza.
• Somato-vegetativo: alterazione dell’appetito per perdita del piacere alimentare e calo del peso corporeo (in alcuni casi si ha iperfagia e aumento del peso), astenia, affaticabilità, pesantezza psicofisica e torpore, disregolazione del ciclo sonno-veglia con insonnia caratterizzata da addormentamento ritardato, risvegli multipli notturni, risveglio precoce al mattino con sensazione di cattivo riposo, calo della libido e dell’efficienza sessuale, sintomi cardiovascolari come oppressione toracica e cardiopalmo, sintomi gastrointestinali come dispepsia e stipsi.
• Cronobiologico: i sintomi si ripetono con decorso oscillatorio circadiano e stagionale, si hanno picchi depressori al mattino (dovuti ad insonnia) e riduzione della sofferenza verso sera.

Clinicamente si distinguono i seguenti tipi di depressione:

• Depressione melanconica: caratterizzata da cluster psicomotorio e cronobiologico.
• Depressione psicotica: caratterizzata dal cluster cognitivo-percettivo, con deliri di colpa, di rovina economica, negativistici e nei casi gravi, di negazione del proprio essere (sintomi affini alle psicosi).
• Depressione atipica: caratterizzata da sintomi somato-vegetativi inversi, come ipersonnia, iperfagia, aumento di peso, aumento di reattività motoria. Colpisce soprattutto le donne con disturbo istrionico di personalità.
• Depressione catatonica: caratterizzata da sintomi psicomotori negativi, come rallentamento dell’attività motoria ed intellettiva sino alla catatonia (rigidità motoria, acinesia, mutismo), alternati a momenti psicomotori positivi, come stati di irrequietezza ed agitazione.

 

Episodio depressivo minore

Sono episodi depressivi con sintomatologia minore rispetto agli episodi depressivi maggiori. Si considerano minori sia per la gravità dei sintomi che per la durata. La distinzione tra “maggiore” e “minore” è esclusivamente sintomatologica e non eziologica.

Esistono diversi tipi di episodi depressivi minori, visti sotto il profilo eziologico:

• reattivi, se associati ad eventi esistenziali negativi;
• neurotici, se dovuti a conflittualità psichiche profonde;
• endogeni, dovuti a cause biologiche e costituzionali.

Un episodio depressivo minore si presenta di solito con un quadro sintomatologico generico (assenza di classificazione in cluster) e mai con manifestazioni psicotiche.

Clinicamente gli episodi minori che presentano un decorso molto breve non sono nemmeno considerati patologici, mentre in caso di forme cronicizzate si parla di disturbo distimico. Può capitare che il clinico in fase di diagnosi possa considerare altri quadri come il disturbo bipolare o i disturbi di personalità.

 

Episodio ipomaniacale

Si definisce episodio ipomaniacale un periodo circoscritto di tempo durante il quale l’umore è perennemente elevato. È una patologia speculare alla depressione maggiore, nella quale l’innalzamento del tono dell’umore porta ad una serie di sintomi secondari, in particolare iperattività e accelerazione ideomotoria. Il soggetto si sente bene, con stato di euforia ed allegria eccessiva senza motivazione plausibile, rifiuta di trovarsi in una situazione patologica, anzi si irrita se trova una limitazione alla propria espansività, prova un piacere immenso speculare alla anedonia, in particolare di tipo gustativo, sessuale e ludico, caratterizzato da un atteggiamento scherzoso e ilare.

• Cluster cognitivo-percettivo: caratterizzato da disturbi delle funzioni intellettive, del pensiero e della percezione, il paziente si sente iperattivo, anche se a livello intellettivo il rendimento si rivela scarso perché facilmente distraibile ed inconcludente, il pensiero è accelerato, ma sempre superficiale e scherzoso, è presente una elevata autostima con scarsa capacità di critica e di giudizio sui propri limiti, che possono portare ad atteggiamenti pericolosi (superare i limiti di velocità), può possedere delle lievi idee deliranti di persecuzione e di riferimento (la gente mi guarda) anche se non sono mai presenti atteggiamenti psicotici.
• Cluster psicomotorio: l’accelerazione del pensiero è accompagnata da una iperattività motoria, fisica, gestuale e verbale (logorrea).
• Cluster somato-vegetativo: specularmente alla depressione si hanno iperfagia con aumento del peso, per l’aumentato piacere gustativo, o dimagrimento per aumentata attività motoria, diminuita affaticabilità nonostante l’iperattività motoria, disregolazione del ritmo sonno-veglia per diminuita durata del sonno, senza patire l’insonnia, aumento della libido con disinibizione e ipersessualità.

A differenza dell’episodio depressivo il paziente è spesso autosufficiente. Di norma si procede con diagnosi differenziale per verificare la presenza di:

• sostanze psicoattive euforizzanti, come anfetaminici e cocaina;
• disturbo delirante paranoide, caratterizzato da idee di grandezza religiosa, scientifica o erotica, che differisce dall’ipomania per l’assenza di iperattività e di riduzione del tempo di sonno, e per il decorso cronicizzante del disturbo delirante, mentre l’ipomania è transitoria con recupero completo.

Nel 10% dei casi il quadro clinico si complica verso uno stato di mania, in particolare nei pazienti geneticamente predisposti, con possibilità di abuso di alcolici. 

 

Episodio maniacale

Per episodio maniacale si indica una condizione transitoria caratterizzata da tono dell’umore molto elevato, con esaltazione euforica ed eccitamento in maniera più marcata rispetto all’episodio ipomaniaco. Per distinguere un episodio ipomaniacale da un episodio maniacale occorre riscontrare almeno una tra le seguenti condizioni:

• Comparsa di sintomi psicotici come il delirio, con idee di grandiosità della propria persona di tipo religioso, scientifico o sessuale (o deliri incongrui di persecuzione e di riferimento) + mania confusa con perdita delle associazioni mentali e dei riferimenti spazio-temporali, (delirium tipico di pazienti anziani o con concomitanti disturbi fisici), intensa agitazione psicomotoria, fenomeni allucinatori uditivi.
• Alterazione comportamentale di tipo esplosivo con mania furiosa caratterizzata da iperattività motoria e comportamenti pantoclastici (crisi di furia).
• Compromissione del funzionamento socio-relazionale e lavorativo del paziente, con necessità di ospedalizzazione.

Le complicanze dell’episodio maniacale sono dirette verso crisi aggressive e crisi di comportamento incongruo. Solitamente l’esordio avviene entro il venticinquesimo anno di vita. Il decorso, a parabola, prdura per qualche settimana.

 

Episodio misto

Si definisce episodio misto una condizione transitoria di alterazione del tono dell’umore in cui coesistono elementi depressivi ed elementi maniacali. L’umore è alterato instabilmente, con continue fluttuazioni dalla depressione (caratterizzata da tristezza, pensieri pessimistici e deliranti) all’euforia (caratterizzata da iperattività, aggressività ed irritabilità). Il paziente presenta inoltre alterazione del ritmo sonno-veglia, agitazione disforica, sintomi deliranti (persecutori ed ipocondriaci), desiderio di suicidio.

Si associa spesso ad abuso di alcol o di sostanze psicoattive, e ad una compromissione della funzionalità lavorativa e sociale. L’esordio può essere ex novo oppure come conseguenza di episodio depressivo o maniacale. Dura da poche settimane ad alcuni mesi, con completa regressione dei sintomi oppure con trasformazione in episodio depressivo maggiore.

 

 

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