Quando si esegue una più accurata valutazione clinica dei soggetti con depressione, emerge spesso la presenza di tratti bipolari; statisticamente un paziente ogni cinque che presenta un disturbo depressivo sviluppa anche una franca ipomania o una mania. Il viraggio da un disturbo monopolare ad uno bipolare si verifica di norma entro 5 anni dall’esordio delle manifestazioni depressive.
Tra un episodio e l’altro, i pazienti con disturbo bipolare presentano un umore a colorito depressivo e, a tratti, dei vissuti connotati da grande attività ed energia; la compromissione del funzionamento evolutivo e sociale nel caso della bipolarità è più comune rispetto a quanto avviene nel disturbo monopolare.
Nel disturbo bipolare gli episodi sono relativamente più brevi (con una durata da 3 a 6 mesi), c’è maggiore precocità d’esordio – il quale risulta essere acuto – e i “cicli” (termine con cui si definisce il periodo di tempo che intercorre tra l’esordio di un episodio e quello del successivo) sono più brevi che nel disturbo monopolare. La ciclicità è particolarmente accentuata nelle forme a cicli rapidi del disturbo bipolare (di solito definiti tali quando si manifestano 4 episodi in un anno).
Disturbo bipolare di tipo 1
Nel disturbo bipolare di tipo 1 si alternano episodi conclamati di tipo maniacale e depressivo maggiore. Il disturbo bipolare di tipo I esordisce solitamente con un episodio depressivo, e il suo decorso è caratterizzato da almeno un periodo maniacale o di eccitamento.
Si noti che la fase depressiva può essere il preludio (o il postumo immediato) della fase maniacale, ma è possibile che la depressione e la mania possano essere, in taluni casi, separate da mesi o anni.
Disturbo bipolare di tipo 2
Nel disturbo bipolare di tipo 2 gli episodi depressivi si alternano a episodi ipomaniacali in periodi relativamente lievi della durata inferiore ad una settimana, in cui non sono presenti sintomi psicotici. Nel corso della fase ipomaniacale l’umore risale, il bisogno di sonno diminuisce e l’attività psicomotoria aumenta oltre quello che è il livello consueto per il paziente. Spesso il viraggio viene indotto da fattori circadiani, ad esempio si va a dormire con uno stato depressivo e ci si risveglia presto il mattino seguente in uno stato ipomaniacale. L’ipersonnia e la sovralimentazione sono caratteristiche piuttosto tipiche di questo quadro, e gli episodi possono ripresentarsi a cadenza stagionale.
Nella fase depressiva si manifestano insonnia e diminuzione dell’appetito. Degno di nota è che per alcune persone i periodi ipomaniacali hanno carattere adattativo e a un funzionamento sociale superiore al normale, perché si associano a grande energia e sicurezza. Per tali motivi molti pazienti che sperimentano un’elevazione piacevole dell’umore, conseguente ad una depressione, tendono a non riferirlo a meno che non venga loro chiesto esplicitamente durante la raccolta anamnestica.
Sintomi del disturbo bipolare
I sintomi della fase depressiva sono simili a quelli della depressione monopolare, tranne per il fatto che il ritardo psicomotorio, l’ipersonnia e, nei casi estremi, lo stupor (condizione di stato di coscienza particolarmente alterato), sono più caratteristici. Nella psicosi maniacale conclamata l’umore di solito è euforico, ma sono spesso presenti anche irritabilità e la franca ostilità/litigiosità.
Generalmente questi pazienti maniacali tendono ad essere esuberanti e appariscenti o vestiti con colori sgargianti; hanno modi relazionali autoritari, con una parlantina rapida inarrestabile. Tendono a credere di essere nel loro stato mentale migliore. La loro mancanza di consapevolezza e la capacità sregolata di attività possono portare a uno stato psicotico pericolosamente esplosivo. Ne risultano contrasti interpersonali che possono condurre a deliri paranoidi, come quelli di nocumento o di persecuzione.
L’attività mentale accelerata è vissuta dal paziente sotto forma di pensieri che si rincorrono, ed è osservata dal medico come la tipica “fuga delle idee” che, nelle sue forme estreme, diventa difficilmente distinguibile dall’allentamento dei nessi associativi osservabile nei pazienti schizofrenici.
In questi casi si verifica un alto livello di distraibilità e questi pazienti possono passare di continuo, freneticamente, da una tematica (o da una occupazione) a un’altra. I pensieri e le attività sono espansive e possono arrivare sino a una franca megalomania delirante, da intendersi come la convinzione erronea di essere ricchi, potenti e geniali. In taluni casi il paziente può temporaneamente assumere un’identità megalomanica. Allucinazioni uditive e/o visive non sono rare. Il bisogno di sonno appare diminuito.
I pazienti maniacali si imbarcano in svariate attività in maniera inesauribile, eccessiva e impulsiva, senza rendersi conto dei pericoli sociali cui potrebbero andare incontro. Nei casi più estremi l’attività psicomotoria è talmente frenetica che non esiste più alcun legame comprensibile tra umore e comportamento; questa agitazione “afinalistica” è nota come mania confusa, che sarebbe la controparte dello stupor depressivo.
Stati misti
Gli stati misti sono una combinazione di manifestazioni depressive e maniacali (o ipomaniacali) e determinano una evidente distinzione tra i disturbi bipolari e la controparte monopolare. Gli esempi più tipici sono rappresentati dal pianto momentaneo al culmine dello stato maniacale o dalla fuga delle idee nel contesto di uno stato depressivo.
Una presentazione sintomatologica comune consiste in:
- elevazione disforica dell’umore,
- pianto,
- diminuzione del sonno,
- fuga delle idee,
- megalomania,
- irrequietezza psicomotoria,
- ideazione suicida,
- deliri persecutori,
- allucinazioni uditive,
- perplessità e confusione.
Questo quadro di presentazione è chiamato mania disforica, che propone sintomi depressivi preminenti sovrapposti a una psicosi maniacale. La mania disforica spesso colpisce il sesso femminile e le persone con temperamento depressivo. L’abuso di alcol e di farmaci ipnotico-sedativi contribuisce allo sviluppo o all’aggravamento degli stati misti.
I farmaci antidepressivi possono aggravare questi stati producendo uno stato depressivo irritabile subacuto che può perdurare anche molti mesi. Il quadro clinico è costituito da irritabilità, urgenza dell’eloquio sullo sfondo del ritardo, estrema stanchezza, rimuginazioni di colpa, ansia libera, attacchi di panico, insonnia intrattabile, alterazione della libido, apparenza istrionica ma con espressione genuina di sofferenza depressiva e, nei casi estremi, ossessioni e impulsi al suicidio.
ATTENZIONE
I pazienti con stato misto depressivo e quelli con mania disforica sono ad alto rischio di suicidio e richiedono una gestione clinica esperta. Diventa quindi evidente quanto non si debba mai sottovalutare questi vissuti, i quali richiedono un repentino consulto clinico da parte di un professionista, finalizzato alla pianificazione di un corretto intervento.
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